La patología del segmento adyacente (PSA) es un tópico frecuente en la literatura debido al incremento de las cirugías de fusión en las últimas décadas. Es evidente que la PSA ocurre luego de una fusión lumbar, pero no existe consenso respecto a su etiología.
Muchos autores sugieren que la PSA es la progresión de la patología degenerativa natural. Otros sugieren que la PSA es iatrogénica y secundaria al mayor requerimiento mecánico provocado por la fusión. Esta actualización consta de una revisión bibliográfica donde se exponen las coincidencias y diferencias de los distintos autores sobre este tópico.

Material y Método

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Embase y Cochrane reviews.
Se limitaron los resultados de la búsqueda a textos completos.
Fueron incluidos además metaanálisis, reviews sistemáticos y review articles.
La información relevante fue identificada y extraída de los artículos

Resultados

Se define a la patología del segmento adyacente como el proceso degenerativo que ocurre en los segmentos móviles por encima o por debajo del o los segmentos vertebrales artrodesados.(1)

Se incluye dentro de esta patología no solo a la degeneración discal adyacente sino también a las espondilolistesis, degeneración facetaria, hernia de disco, estenosis de canal o foraminal, escoliosis degenerativa y también a las fracturas por sobrecarga.(1)

En el año 2012, Riew y col.2, amplían el concepto de patología del segmento adyacente, subdividiendo a la misma en dos grandes grupos. El primero, patología del segmento adyacente radiológico (PSAR), definiéndola como los cambios imagenológicos del segmento adyacente a la fusión espinal que no se correlacionan con los síntomas clínicos. El segundo, como cambios del segmento adyacente con síntomas clínicos correlacionados con los cambios imagenológicos.

La patología del segmento adyacente radiológica (PSAR) es común después de una fusión lumbar; sin embargo, los casos de patología del segmento adyacente clínica (PSAC) con síntomas significativos como para requerir una revisión quirúrgica, son relativamente raros.

Harrop y col.3 Ghiselli y col.4, encontraron que la incidencia de PSAR varió del 8 al 100% en distintas series, mientras que la incidencia de PSAC fue de 0 a 27% con una tasa de revisión quirúrgica de 2 a 15%.

El metaanálisis de Abla y col.5, sobre 5756 pacientes muestra la ocurrencia de patología del segmento adyacente en 5,6% de los casos a los 2 años de la cirugía primaria y asciende hasta un 45% a los 33 años postoperatorios, llegando a la conclusión que la incidencia de PSA es baja durante los primeros años postoperatorios y luego aumenta progresivamente en frecuencia.

Okuda y col.6, en 2018, publicó un trabajo sobre 1000 casos artrodesados con PLIF y fijación pedicura donde encontraron un 9% de PSA sintomáticas que requirieron una reintervención.

De estas, el 70% se produjo en el segmento proximal, 22% en el segmento distal y 8% en ambos segmentos (tabla 1).

El tiempo entre la cirugía primaria y la reoperación fue en promedio de 4,7 años, siendo la patología adyacente más frecuente la espóndilolistesis degenerativa en un 40%, seguida por la estenosis de canal y foraminal en un 38%, las hernias de disco e un 14% y escoliosis degenerativa en un 8%.

Tabla 1:

Average Age 67 years (16-87)
Average follow-up 8.3 (2-21)
Male/female ratio 451:459
Fusion Segment
Single 945
Double 55
Average segment 1.06
Pathology
DS 653
SO 145
LSS 74
DLS 71
LDH 57
Overall SDEarly-Onset ASD
n%n%
Segment
Cranial6370225
Caudal2022675
Both78
Pathology
DS3640113
LDD3438225
LDH1314225
FS78338

Con respecto a la etiopatogenia de la PSA, aún se debate en que porcentaje esta es parte de la historia natural del proceso degenerativo de la columna y en qué porcentaje los cambios biomecánicos provocados por la fijación segmentaria agravan o aceleran la degeneración del segmento adyacente. Al margen de esto, la asociación entre fusión lumbar y PSA está establecida por estudios controlados bien diseñados que proveen un alto nivel de eficiencia. La fusión de uno o más segmentos modifica la cinemática y afecta la distribución de la carga en los segmentos adyacentes acelerando y agravando su proceso degenerativo.

En esta última década se realizaron múltiples estudios en la literatura que tratan de discernir las variables que pueden influir en la producción de la patología del segmento adyacente. Muchos de estos presentan resultados contradictorios con muestras heterogéneas, no logrando un nivel de evidencia de mucho valor. Donde existe consenso es en que esta es una patología multifactorial.

Entre los factores que favorecen la producción de patología del segmento adyacente se encuentran la lesión de las facetas adyacentes, la lesión del complejo ligamentario posterior, la edad avanzada, el IMC alto, el disbalance sagital pre y postoperatorio, la longitud de la fusión y la patología del segmento adyacente previa a la fusión.

Shah y col.7 realizó un estudio sobre 212 tornillos pediculares proximales mediante tomografía computada, encontrando 30% de lesión facetaria adyacente, lo que le permitió desarrollar una clasificación sobre el grado de lesión facetaria y concluyendo que la aceleración del proceso degenerativo no fue provocado por el stress mecánico, sino por la lesión facetaria adyacente.

Patel y col.8 realizó una comparación sobre la violación facetaria superior en el TLIF mini-invasivo y a cielo abierto. Modifica a clasificación de Shah , agregando el grado de invasión facetaria (tabla 2)(fig.1) .

Concluye que existe mayor incidencia de lesión facetaria en MIS-TLIF comparativamente con TLIF a cielo abierto, igualmente mayor incidencia en pacientes con una IMC mayor a 30, en menores de 60 años, en los tornillos superiores de L4 y en pacientes con una profundidad de la columna mayor a 50mm.

Tabla 2:

GRADO CRITERIO
Grado 0 Faceta articular sin tornillo
Grado 1 Tornillo en apófisis articular, con articulación libre
Grado 2 Penetración de la articulación por tornillo <1mm
Grado 3 El tornillo atraviesa la articulación

Figura 1:

Por otro lado, Lai y col.9 en una publicación sobre 101 pacientes, encontró un aumento significativo de patología adyacente en los casos en los que no se preservó el complejo ligamentario posterior adyacente, por ejemplo en las laminectomías adyacentes a la fusión (24,3% de PSA) mientras que en los casos en los cuales se preservó el complejo ligamentario posterior encontró el 6,5% de PSA.

Este estudio sugiere que el complejo ligamentario posterior es importante para mantener la estabilidad entre los segmentos no fusionados y los fusionados.

Otro factor que presenta bastante consenso es la relación entre el sobrepeso y la PSA.

Ou y col.10 demostró, sobre 190 fusiones lumbares, que el incremento de 1 punto en el IMC puede incrementar la tasa de PSA en hasta un 67,6%., sumando a este resultado la importancia que esta es una variable modificable antes de la cirugía.

La mayor parte de la literatura coincide en que el disbalance sagital pre y postoperatorio influye directamente en la producción o la aceleración de la degeneración adyacente.

Este artículo de Phan y col.11 compara un grupo de 253 pacientes portadores de PSA versus un grupo control sin PSA de 860 pacientes, encontrando en el primer grupo una mayor incidencia pélvica preoperatoria, mayor inclinación pélvica, menor pendiente sacra y una discordancia PI-LL mayor a 8º con resultados estadísticamente muy significativos.

Kim y col.12 publicó otro artículo en 2019, también comparativo, sobre 274 pacientes con más de 5 años de seguimiento, donde hallaron que el sexo, la edad, el método de fusión ni el número de segmentos fusionados arrojaron diferencias estadísticamente significativas en lo que respecta al desarrollo de PSA; si encontraron una relación estadísticamente significativa entre la discordancia PI-LL y la presencia de PSA, concluyendo que la corrección de la misma PI-LL es importante para prevenir la PSA(fig.2).

Figura 2:

Con respecto al papel de los segmentos degenerativos adyacentes previos a la fusión, los resultados encontrados en la literatura son muy controvertidos. Algunos artículos lo presentan como una causa importante de PSA y otros afirman que no existen diferencias evolutivas comparado a segmentos adyacentes normales. Si bien biomecánicamente y aplicando la lógica el segmento adyacente normal sería más elástica a las fuerzas que el degenerativo, los resultados en la literatura no son para nada claros; como por ejemplo la publicación de Throckmorton y col.13 donde compara 20 pacientes con segmento adyacente degenerativo preoperatorio versus 5 pacientes con segmento adyacente normal. A pesar de ser retrospectivo, se encuentra muy bien validado con SF-36 y RM junto con un ¨Power Analysis¨ estadístico que le dio un 98% de certeza. En este trabajo no encontraron impacto adverso en el primer grupo, concluyendo que las fuerzas de stress serían igualmente bien toleradas por el segmento degenerativo.

Otra variable en discusión es la influencia de la longitud de la fusión en la incidencia de PSA. El consenso no es unánime ni la evidencia es tan clara, pero muchos estudios demuestran una relación directa entre el número de niveles fusionados y la producción de PSA, como este de Okuda7 donde hallaron un 8,6% de PSA en los casos con 1 nivel de fusión versus un 16,4% de PSA en 2 niveles de fusión.

Yang y col.14 encontraron 2º de progresión en la escala de UCLA e los casos sometidos a 2 y 3 niveles de fusión en comparación con los casos con 1 nivel de fusión.

Liao y col.15 publicaron un artículo sobre fusión hasta L5, donde la degeneración L5-S1 fue significativamente mayor en fusiones de 3 o más niveles comparativamente con fusiones de 1 o 2 niveles.

Conclusiones

La patología del segmento adyacente puede ocurrir luego de cualquier fusión lumbar por la combinación de factores mecánicos producidos por la misma y el proceso de envejecimiento normal de la columna. Por ende la PSA no debería describirse como un evento iatrogénico sino como una consecuencia remota esperable de un procedimiento quirúrgico necesario para tratar una patología cuyo curso natural sin cirugía, hubiera tenido peores resultados.

A pesar de la evidencia limitada y controvertida, creemos conveniente tener en cuenta los factores de riesgo descriptos, especialmente el cuidado de las facetas y complejo ligamentario posterior adyacentes junto con la restauración del balance sagital.

El tratamiento quirúrgico de la PSA se reserva para los casos severos y refractarios al tratamiento conservador. En estos casos es conveniente, además de la liberación y de la prolongación de la artrodesis, considerar la restauración del balance global, regional y segmentario.

Bibliografía

  1. Park P, Garton HJ, Gala VC, Hoff JT, McGillicuddy JE. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion : review of the literature. Spine. 2004; 29(17): 1938-44. Review. 
  2. Riew KD, Norvell DC, Chapman JR, Dettori JR. Introductory/summary statement: adjacent segment pathology. Spine 2012;37(22 suppl)
  3. Harrop JS, Youssef JA, Maltenfort M, et al.: lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis and total disc arthroplasty. Spine 2008
  4. Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG. Adjacent segment degeneratio in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1497-505
  5. Abla AA, El Kadi H, Maroon JC, Wert M. Degenerative changes above and below lumbar fusion. Contemp Spine Surg. 2006;7(2):1-5Okuda S, Yama
  6. shita T, Matsumoto T, Nagamoto Y, Sugiura T, Takahashi Y, Maeno T, Iwasaki M. Adjacent segment disease after posterior lumbar interbody fusion: A case Series of 1000 patients. Global Spine Journal 2018, vol 8(7) 722-727
  7. Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, Taylor BA. Radiologic evaluation of adjacent superior segment facet joint violation following transpedicular instrumentation of the lumbar spine. Spine 2003; 28(3):272-5
  8. Patel J, Kundnani V, Imtiyaz Z, Jain S, Kire N. Superior facet Joint violations in single level Minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion: a comparative study. Asian Spine Journal 2020;14(1):25-32
  9. Lai PL, Chen LH, Niu CC, Fu TS, Chen WJ. Relation between laminectomy and development of adjacent segment instability after lumbar fusion with pedicle fixation. Spine 2004; 29(22):2527-32
  10. Ou CY, Lee TC, Huang YH. Impact of body mass index on adjacent segment desease after lumbar fusion for degenerative spine disease. Neurosurgery 2015;76:396-401
  11. Phan K, Nazareth A, Hussain A, Dmytiw A, Namblar M, Nguyen D et al. Relationship between sagittal balance and adjacent segment disease in surgical treatment of degenerative lumbar spine disease: metaanalysis and implications for choice of fusion technique. European Spine Journal. https://dol.org/10.1007/s00586-018-5629-6
  12. Kim W, Hyun Ma Ch, Ha Kim S, Seung Min Y et al. Prevention of adjacent segmental disease after fusion in degenerative spine disorder: correlation between segmental lumbar lordosis ratio and pelvic incidence-lumbar lordosis mismatch for a minimum 5 year follow-up. Asian Spine J 2019; 13(4):656-662
  13. Throckmorton T, Hillbrand A, Hodge A, Spengler D. The impact of adjacent level disc degeneration on health status outcomes following lumbar fusion. Spine. Nov15 2003- Vol 28-Issue 22 2540-2550
  14. Yang JY, Lee JK, Song HS. The impact of adjacent segment degeneration on the clinical outcome after lumbar spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33:503-507. 
  15. Park P, Garton HJ, Gala VC, Hoff JT, McGillicuddy JE. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29:1938-1944.
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