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Tratamiento de la Escoliosis Idiopática con Tornillos Transpediculares

Dr. Carlos Legarreta
Sección Patología de la Columna Vertebral
Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez"
Gallo 1330
Buenos Aires Argentina

  RESUMEN

El tratamiento quirúrgico de la Escoliosis Idiopática alcanzó en las últimas décadas un importante avance. Desde los primeros tratamientos que se realizaban fusionando in situ las deformidades previamente corregidas con un corsé, y las primeras instrumentaciones vertebrales, como Harrington, Luque, Harri-Luque y, ya en la década del noventa, la Instrumentación Cotrel Dubousset, se obtuvieron importantes avances.
Es indudable que todo este progreso tecnológico se vió acompañado de mejores métodos de estudio así como de un mayor grado de entrenamiento del cirujano espinal. En la última década las correcciones de las deformidades espinales con fijación transpedicular permitieron lograr aún mejores resultados con un margen de seguridad.
Esta técnica tuvo amplia difusión a nivel de la columna lumbar y, en los últimos años, una importante bibliografía internacional grafica los excelentes resultados que se obtienen con la fijación transpedicular a nivel de la columna torácica.

En lo referente a esta técnica, las principales ventajas son:

* Obtiene una rígida fijación interna, disminuyendo la tasa de pseudoartrosis.
* Permite lograr un control segmentario del raquis con mejor corrección de la deformidad.
* Reducción del área de artrodesis.
* Estabilidad en los tres planos del espacio ya que toma las tres columnas del cuerpo vertebral.
* Permite una temprana movilización posoperatoria del paciente, sin necesidad de utilizar una contención externa.
* Evita síndromes de transición por debajo del área de artrodesis, al preservar el complejo ligamentario posterior.

Entre las principales desventajas , se reconoce:

* Técnica quirúrgica precisa con necesidad de curva de aprendizaje.
* Potenciales complicaciones neurovasculares.
* Mayor posibilidad de complicaciones perioperatorias como un mayor sangrado, o infecciones posoperatorias.
* Mayor costo de la instrumentación.

El tratamiento de la Escoliosis Idiopática, con sistema de fijación transpediculares requiere un prolijo análisis de los estudios preoperatorios del enfermo y una delicada técnica quirúrgica, debiendo considerar tres aspectos fundamentales:

    1) Tamaño de los pedículos a instrumentar.
    2) Alineación coronal y sagital de los pedículos.
    3) Estructuras de riesgo ( neural , vascular, etc.)

En nuestro Servicio trabajamos con este tipo de técnica desde 2000, observando logros importantes, comparativamente con las instrumentaciones realizadas con sistemas de ganchos o con sistemas híbridos. Consideramos que la corrección de la Escoliosis Idiopática con tornillos transpediculares, es un método eficaz, que proporciona un grado mayor de corrección que los sistemas antes mencionados, con un elevado margen de seguridad, al mejorar en forma significativa la tasa de fusión espinal y presentar un bajo índice de complicaciones.

PALABRAS CLAVE:
Escoliosis Idiopática del Adolescente.
Tornillos Transpediculares en Escoliosis.
Tratamiento de Curvas Lenke 1, con Fijación Transpedicular

ABSTRACT
STUDY DESIGN: Retrospective review.
OBJECTIVE: It’s to compare the result of Pedicle Screw Instrumentation and Hybrid instrumentation, in the treatment of Adolescent idiopathic scoliosis.
SUMMARY OF BLACKGROUND DATA: Pedicle screw fixation effectively shortens the distal fusion extend by improved three - dimensional deformity correction in thoracic idiopathic scoliosis.
METHODS: We retrospectively 24 patients with adolescent idiopathic scoliosis, Lenke type 1, treated with Hybrid constructs and Pedicle Screw construct.
RESULTS: The treatment of Pedicle Screw , have advantages related to Hybrid Constructs.
CONCLUSION: The Pedicle Screw fixation is effectively in the treatment of Thoracic Idiopathic Scoliosis, in Adolescent Curves.

  INTRODUCCIÓN

En las pasadas dos décadas el tratamiento quirúrgico de la Escoliosis Idiopática alcanzó un significativo progreso. Inicialmente los pacientes eran tratados con una corrección enyesada y luego con una fusión in situ, situación que implicaba un largo período de tratamiento. El desarrollo de la Instrumentación de Harrington proporcionó la primera opción de corrección quirúrgica, la cual posteriormente evolucionó a través de la utilización conjunta de alambres sublaminares, permitiendo realizar la corrección de las deformidades espinales con maniobras combinadas de distracción y traslación, denominada Técnica de Harri-Luque. En la década del 80 el desarrollo de la Instrumentación Cotrel Dubousset introduce el concepto de corrección segmentaria del raquis, empleando para ello la utilización de un sistema combinado de ganchos, tornillos y barra, colocado en forma segmentaria y con fuerzas combinadas de distracción –compresión y desrotación, que permite efectuar importantes correcciones de las deformidades vertebrales y, además, la posibilidad de no tener que emplear un corsé en el posoperatorio. En la misma década, el Dr. Roy Camille comienza a utilizar tornillos transpediculares tanto en columna traumática como en deformidades y, posteriormente, en la década del 90 el Profesor Suk en EE. UU., publica por 1ª. vez la corrección de la escoliosis torácica, empleando tornillos transpediculares. En dicho trabajo el autor remarca la excelente corrección con este tipo de estabilización, observando un mayor control del cuerpo vertebral a través de este tipo de fijación. En los últimos años la utilización de estos tornillos a nivel de la columna lumbar, tuvo una amplia difusión y generalizó su utilización, no existe hasta el presente igual difusión para su empleo a nivel de la columna torácica y, especialmente, en deformidades espinales donde los reparos anatómicos pueden estar distorsionados. Es hacia fines de los años noventa, que varios autores como Suk, Lenke, D. Polly Jr, Bridwell, ilustran sobre las ventajas y las complicaciones que pueden generar este tipo de técnica, y la mayoría de los autores destacan los buenos resultados obtenidos en cuanto a los porcentajes de corrección y estabilidad de la construcción, comparando con los sistemas de ganchos.

A partir de 2000 hemos comenzado a trabajar en la Sección Patología de la Columna Vertebral del Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez" con esta técnica, observando con especial atención los aspectos anatómicos, que permiten desarrollarla con un alto grado de seguridad.


  OBJETIVO DEL TRABAJO

Evaluar los resultados obtenidos en el tratamiento de Escoliosis Idiopática del adolescente, en Curvas Lenke 1 (curvas localizadas a nivel torácico), tratados con sistemas de Fijación Transpedicular y Sistemas Híbridos , determinando las ventajas de utilizar el Tornillo Transpedicular en el tratamiento de este tipo de deformidades espinales, en pacientes en crecimiento, y los aspectos técnicos que permiten utilizar esta técnica con un alto grado de seguridad.


  MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo, comparativo, sobre 24 pacientes tratados con dos técnicas quirúrgicas diferentes, con un seguimiento de 24 meses, con patrones de deformidad Lenke 1

* 12 pacientes tratados con Sistemas Híbridos     (Grupo A)
* 12 pacientes tratados con Fijación Transpedicular   ( Grupo B)


  CRITERIOS DE INCLUSIÓN

* Pacientes con Curvas Lenke 1, con valor angular similar:
        V.Angular promedio para Grupo A: 54°
        V.Angular promedio para Grupo B : 55°
* Sexo
* Edad a la cirugía
* Patrón de deformidad (Clasificación de Lenke)
* Examen clínico
* Examen radiológico
* Niveles de artrodesis
* Promedio de implantes utilizados


  DISTRIBUCIÓN POR SEXO  (figura 1)

distribucion por sexo


  GRUPO A

  EDAD A LA CIRUGÍA

  Sistemas Híbridos Sistemas Tornillos Pediculares
1ª Consulta 15.5 (R: 12/17) 12.5 (R: 11-16)
Edad a la cirugía 15.4 años 14.7 años

  PATRÓN DE DEFORMIDAD (LENKE)

  Sistemas Híbridos Sistema Transpedicular
1A 3 Pacientes (25%) 7 Pacientes (58%)
1B 7 Pacientes (58%) 1 Paciente (8.3%)
1C 2 Pacientes (16%) 4 Pacientes (33.3%)

  NIVELES ANATÓMICOS DE LA DEFORMIDAD EN EL PLANO CORONAL,
  más frecuentes

  Sistemas Híbridos Sistema Transpedicular
T3 1 Paciente (8%)  
T4 4 Pacientes (33%)  
T5 3 Pacientes (25%) 8 Pacientes (66%)
T6 3 Pacientes (25%)  
T10 1 Paciente (8%)  
T11 6 Pacientes (50%) 4 Pacientes (33.3%)
T12 2 Pacientes (16%) 7 Pacientes (58%)
L1 2 Pacientes (16%) 1 Paciente (18%)
L2 2 Pacientes (16%)  

  MODIFICADOR SAGITAL (LENKE)

  Sistemas Híbridos Sistema Transpedicular
Modificador Negativo 1 Paciente (8.3%)  
Modificador Neutro 8 Pacientes (66%) 11 Pacientes ( 91%)
Modificador Positivo 3 Pacientes (25%) 1 Paciente (8,3%)

  SIGNOS CLÍNICOS

Desequilibrio lateral del tronco: 50 % de los pacientes
Signo de Adams: 100 % de los pacientes

foto1           foto2
Figura 2: Signos Clínicos de Escoliosis Idiopática

  RADIOLOGÍA

PATRÓN DE DEFORMIDAD MÁS FRECUENTE

* Sistemas Híbridos:    T4.T11
* Sistemas Transpediculares  T5-T12

PORCENTAJE DE CORRECCIÓN EN LOS RX BENDING FILMS PREOPERATORIOS

* Sistemas Híbridos:    64%
* Sistemas Transpediculares  58%

ROTACIÓN VERTEBRAL PREOPERATORIO (NASH MOE)

  Sistemas Híbridos Sistema Transpedicular
Grado 2 8 Pacientes 7 Pacientes
Grado 3 4 Pacientes 5 Pacientes

PATRÓN DE CURVA
24 Pacientes: Curva torácica derecha

  TECNICA QUIRÚRGICA

foto cirujia
ABORDAJE POSTERIOR
DISECCIÓN CON ELECTROBISTURÍ
FACETECTOMÍA SEGMENTARIA
IMPLANTES DE 3ra. GENERACIÓN
INJERTO AUTÓLOGO DE CRESTA ILIACA

Estos son los aspectos técnicos que considero, cuando decido utilizar una Técnica de Fijación Transpedicular a nivel de la columna torácica, en niños en etapa de crecimiento:

Ventajas de la Fijación Transpedicular:

* Rígida fijación interna.
* Control segmentario del raquis con mejor corrección de la deformidad.
* Reducción del área de artrodesis.
* Estabilidad en los tres planos del espacio.
* Movilización temprana sin contención externa.
* Evita síndromes de transición por debajo del área de artrodesis.

Desventajas de la Fijación Transpedicular:

* Técnica quirúrgica precisa con necesidad de curva de aprendizaje.
* Potenciales complicaciones neurovasculares.
* Mayor posibilidad de complicaciones perioperatorias, como un mayor sangrado o infecciones posoperatorias.
* Incremento en el costo de la instrumentación.

Este tipo de técnica impone el conocimiento de parámetros anatómicos relacionados con el cuerpo vertebral, estudios por imágenes preoperatorio de los pedículos (TAC) , técnicas de colocación de los tornillos y detalles biomecánicos en lo referente a los tipos y diámetros de los elementos que se emplean (tornillos monoaxiales o poliaxiales ) . Cuando he decidido la utilización de la Técnica de Fijación Transpedicular en columna torácica, tengo en cuenta los siguientes aspectos de vital importancia para poder ver la factibilidad del método para su utilización en este tipo de pacientes.

  ANATOMÍA DE LOS PEDÍCULOS

La anatomía de los pedículos lumbares y torácicos ha sido extensamente tratado en la literatura debiendo considerar tres aspectos fundamentales:

1) Tamaño de los pedículos.
2) Alineación coronal y sagital.
3) Estructuras de riesgo.

El tamaño de los pedículos, ha sido extensamente analizado por estudios tomográficos y por mediciones cadavéricas. Zindrick y col., establecen el diámetro transverso promedio de los pedículos, de acuerdo al sector anatómico de la columna torácica:

* Nivel T1-T3:          5,6 mm - 7,9 mm (nivel torácico alto)
                    T4:         Es el pedículo más pequeño .
* Nivel T4-T9:         4,7 mm – 6,1 mm (nivel torácico medio)
* Nivel T10-T12:     6,3 mm – 7,8 mm (nivel torácico bajo)

La técnica de colocación de los tornillos tiene diversas modalidades de acuerdo a los distintos autores. Este aspecto es valorado en los diferentes planos del espacio.

1) Selección del Punto de Entrada (punta cuadrada).
2) Progresión con Steffe recto a través del pedículo.
3) Palpación de las cinco paredes del pedículo.
4) Fresado del pedículo.
5) Colocación del tornillo.

Figura 3: Selección de puntos de entrada de los pedículos, de acuerdo al nivel anatómico en la columna torácica.

grafico               columna


2 - Inserción en el plano coronal , donde pueden ser utilizadas dos tipos de técnica:

* Técnica de Roy Camille: Busca la intersección de una línea que se proyecta por la   
                                              apófisis transversa y las facetas articulares,  dicha   
                                             intersección es el punto de entrada del pedículo .
* Técnica de Suk: Busca el borde superior de las apófisis transversas y la lámina y  
                              tiene  su punto de entrada ligeramente lateral a las facetas articulares.

Figura 4 : Técnicas de colocación de Tornillos Transpediculares Torácicos

En mi experiencia personal un elemento que tomo en cuenta para seleccionar el punto de entrada en el pedículo,  es el realizar la Facetectomía de la Articular Descendente de la vértebra superior que me orienta a definir el límite lateral y el límite medial en el plano coronal


Figura 5:  Facetectomía de Articular Descendente de la vértebra superior a la
                         vertebra a instrumentar

3 - En el plano sagital pueden ser utilizadas dos tipos de técnica :

    * Técnica de Polly : El tornillo recorre el eje anatómico del pedículo,  presentando  
                                      una  angulación sagital de 20/25º, estando dirigido al polo
                                      inferior del cuerpo vertebral. Es muy estable,  pero requiere la
                                      utilización de tornillos poliaxiales a efectos de no complicar el
                                      ensamble tornillo- barra .     

     * Técnica de Roy Camille:  Sigue el eje recto del pedículo,  presentando una
                                                   inclinación  sagital de 5ª.

 

  Fig 6:Técnica de Roy Camille                                     Fig 7:Técnica All In

En  mi experiencia  personal empleo la Técnica de D.Polly , ya que tiene menos riesgo de pull out , si la comparamos  con la Técnica clásica de Roy Camille .

   Otro de los aspectos que debemos considerar cuando utilizamos este tipo de técnica , es el conocer las diferentes publicaciones realizadas, considerando las complicaciones que puede producir la utilización de tornillos transpediculares . En la bibliografía encontramos valores estadísticos muy variables de complicaciones  considerando que, en la medida que existan más cirujanos con el entrenamiento adecuado y un mayor seguimiento, seguramente las mismas tendrán un valor predictivo sobre las tasas de complicaciones.

* Inadecuada colocación ( Suk 3% )
                                         (Castro  40%).
* Neurológicas
* Lesión del saco dural  (1,9% al 13 %)
* Lesión medular (0,2 % , Yuan y col.)
* Lesión radicular (0% al 22%).
* Vasculares
   Existe poca casuística en relación a este tipo de complicación :
   - Yuan  1994:  0,2 %
   - Kang   1997: 1 óbito
   - Heini   1998: 1 óbito  

* Fracturas del pedículo (0,4% al 3,9%)

*Fig 8 :El tornillo transpedicular atraviesa la cortical anterior de la c. vertebral

  DISCUSIÓN

  El tratamiento de Escoliosis Idiopática con la utilización de tornillos transpediculares a nivel de la columna torácica y de la columna lumbar , debe ser considerada como una técnica segura , tomando en cuenta los aspectos antes mencionados , debiendo  efectuar un entrenamiento adecuado del equipo médico, a fin de evitar complicaciones con su utilización,  permitiendo  manejarse  así dentro de un margen de seguridad . Deberá además tenerse presente que la realización de una corrección vertebral con sistema de ganchos , también tiene el riesgo potencial de complicaciones , como lo describe el trabajo presentado por Suk y col (Comparison of Cotrel Dubousset pedicle screw and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis .Int.Orthop. 1994 ; 18:341-6) , quien describe la migración de los ganchos pediculares  durante la maniobra de desrotación , en tres casos  hacia medial, 16,7%  (5 ganchos pediculares sobre 30 colocados ) ,  en pacientes tratados por Escoliosis Idiopática,  no habiendo tenido en estos pacientes complicaciones neurológicas. En este estudio, refiere además no haber presentado pull out de los tornillos en ningún caso .
  Hay algunos aspectos particulares en la Escoliosis Idiopatica que deben ser considerados, ya que la técnica de fijación transpedicular es segura y tiene beneficios concretos comparando con el sistema tradicional de ganchos :

* No existe correlación entre la magnitud de la curva y  la rotación axial de los segmentos vertebrales, ni existen alteraciones significativas en las dimensiones de los pedículos a pesar de presentar un grado importante de rotación vertebral . (Estudio de Zindrick y col, Spine 12;160-166 , 1987) .

* Deformidad plástica del pedículo,  generalmente de tipo elíptica, la cual está motivada por el pasaje del tornillo. Esta alteración no provoca disrupción a nivel del pedículo,  ni modificaría la resistencia mecánica del tornillo. Tomando en cuenta este aspecto, el Profesor Suk ha sugerido medidas promedio en el diámetro de los tornillos , de acuerdo al nivel anatómico en que son colocados , aconsejando en el nivel torácico alto  (T1-T4)  tornillos de 4,5 mm de diámetro,  y en el nivel torácico medio y bajo,  tornillos de 5,5mm – 6mm de diámetro. Dicho autor tiene la particularidad que a los tornillos los coloca en posición más lateral (en algunos casos extrapedicular ), y realiza fijación segmentaria y en forma bilateral .

* Estudios morfométricos de los pedículos a nivel de la columna torácica han mostrado que la pared medial es tres veces más resistente que la pared lateral  (Kothe R y col ) Internal Architecture of the thoracic pedicle. Spine 21:264-270, 1996 , lo cual da un margen de seguridad en cuanto a la posibilidad de evitar la migración del tornillo en el momento de su colocación .

* La colocación de 1 o 2 ganchos intracanal genera un mayor grado de ocupación , que la migración medial de un tornillo 2 a 4 mm intracanal . Este aspecto fue demostrado en el trabajo de D.Polly  Jr  y col , (Volumetric spinal canal intrusión :A comparison between hooks and screws, Presented at the 36th  Annual Meeting of the Scoliosis Research Society , Cleveland ,Oh, 2001).

* La corrección de una Escoliosis Idiopática con fijación transpedicular permite lograr un mayor grado de corrección de la deformidad .Esto ha sido analizado por diferentes autores, quienes han realizado estudios comparativos de corrección con sistemas de ganchos y de tornillos, y  éstos últimos fueron más eficientes en cuanto a los porcentajes de corrección logrados.
  El Profesor Suk en un trabajo publicado en 1995 (Segmental pedicle secrew fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis, Spine 20 :1399-1405 , 1995), efectúa un estudio comparativo en cuanto a la corrección obtenida en pacientes con Escoliosis Idiopática , analizando pacientes tratados solamente con ganchos,  pacientes tratados con tornillos pero su colocación fue realizada con el patrón de los ganchos , y pacientes tratados con tornillos colocados en forma segmentaria , bilateral . En el  primer grupo obtuvo un 49% de corrección , en el segundo grupo un 64% de corrección y en el tercer grupo un 71% de corrección .
 

   Otro trabajo presentado por Liljenqvist y col , en 1997 relata su experiencia con tornillos transpediculares torácicos , observando un mayor grado de corrección con este tipo de construcción (Pedicle screw instrumentation of the thoracic spine in idiopathic scoliosis . Spine 22:2239-2245 , 1997).
   Una comunicación personal realizada por Lenke  , efectúa el análisis de 149 pacientes tratados con tornillos transpediculares torácicos , quienes tenían como patología de base Escoliosis Idiopática del Adolescente,  observando que los pacientes tratados únicamente con ganchos, mostraron una corrección del 52% , los pacientes tratados con sistemas híbridos en los cuales combinaron ganchos y tornillos,  tuvieron un 57% de corrección , y aquellos tratados solamente con tornillos transpediculares (53) ,  una corrección del 72% .

  RESULTADOS

Al analizar los resultados obtenidos, considero que la corrección de la Escoliosis Idiopática del Adolescente de localización torácica , puede ser tratada con un Sistema de Fijación Pedicular. Esta conclusión surge de un importante número de publicaciones y de la experiencia personal obtenida de la evaluación de esta corta serie , cuyos resultados se grafican a continuación:

PATRONES DE DEFORMIDAD MAS FRECUENTES

* Pacientes tratados con Sistemas Híbridos: El patrón más frecuente fue Lenke 1B.(58%)

* Pacientes tratados con Fijación Transpedicular: El patrón más frecuente fue Lenke 1A.(58%)

  Sistemas Híbridos Sistema Transpedicular
V. Angulas Pre-Op
54°
 55°
V.Angular Post-Op
23° (58%)
18° (65%)
V.Angular Post-Op   6 M
26°
20°
V.Angular Post-Op  24 M
28° (5° - 21 %)
20° (2° - 11%)
% de Corrección
58%
65%

 

PERDIDA DE CORRECION (24 meses posoperatorio)

24 Pacientes tratados

    * Sistemas Hibridos             21%
    * Sistema Transpediculares 11%

CANTIDAD DE NIVELES FUSIONADOS

    * Sistemas Hibridos             12 niveles
    * Sistema Transpediculares 9 niveles

CANTIDAD DE ELEMENTOS OSTEOSINTESIS

  Sistemas Híbridos Sistema Transpedicular
Elementos de fijación
17
12
2 Barras
12 Pacientes
12 Pacientes
2 DTT
12 Pacientes
8 Pacientes
Sin DTT
28° (5° - 21 %)
4 Pacientes

 

CONCLUSIONES

  La instrumentación espinal  en el  tratamiento de Escoliosis Idiopática continúa en evolución,  imponiendo  a través del tiempo un mayor grado de exigencia para el cirujano espinal . Los estudios biomecánicos han demostrado que los sistemas de fijación transpedicular resultan más estables que los sistemas de gancho ,  permitiendo de esta manera ser más selectivos en el área de artrodesis . La técnica de colocación de tornillos transpediculares requiere un análisis minucioso de los estudios preoperatorios, de las características morfométricas del paciente y una delicada técnica quirúrgica,  a efectos de evitar complicaciones inherentes a este tipo de sistema.  Asimismo, deberá analizarse  que los sistemas de instrumentación con ganchos  tienen también  el riesgo potencial de complicaciones, como  la pérdida de carga  (especialmente en el momento de realizar maniobras de desrotación  ),  mayor tasa de pseudoartrosis,  o  migración de implantes hacia el canal  (ganchos pediculares ) .
   En base a la evaluación de esta serie, puedo concluir que en Curvas Lenke 1 en pacientes en etapa de crecimiento , el Sistema de Fijación Transpedicular permitió observar beneficios , comparados con los Sistema de Instrumentación Híbridos . Los elementos más relevantes del estudio de esta serie fueron :
* Mejor porcentaje de corrección (65% contra 58%)
* Ahorro en los niveles de artrodesis ( 9 niveles contra 12)
* Menor pérdida de corrección ( 11% contra 21%).
* Mayor superficie para cruentado y colocación del injerto
* Menor cantidad de elementos de fijación (12 contra 17)

  Por todo lo antes enunciado y, de acuerdo a la corta experiencia que venimos desarrollando en nuestro Servicio desde 2000, considero que la corrección de las deformidades espinales con sistema de fijación transpedicular, es un método eficaz , que proporciona un importante grado  de corrección, con un elevado margen de seguridad .

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

 

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