Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral

		Dr. Sarotto
		Dr. Carlos Legarreta
		Dr. Pablo D. PLATER
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Hernia de disco torácica
Thoracic disc herniation

Horacio Luis Sarramea
CENTRO DE ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL (CEECV), BUENOS AIRES

Correspondencia: Junín 1626, 2 C, C.P. 1113, Capital Federal.
Correo electrónico: hsarramea@columna-vertebral.com.ar
Fax: 4806-1903/1904
El autor deja establecido que esta investigación no recibió apoyo económico de ninguna entidad.

RESUMEN

Introducción:
La hernia de disco torácica sintomática es una enfermedad poco frecuente. El diagnóstico puede ser difícil por las diversas formas de presentación. La sintomatología puede variar entre dolores leves de espalda a graves lesiones neurológicas.
El objetivo de este trabajo es el análisis de la evolución y el tratamiento de esta patología.
Materiales y métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo de 21 pacientes tratados entre Junio de 1993 y Junio del 2006. El seguimiento promedio fue de 5 años y el mínimo de 2. Todos los pacientes fueron evaluados por medio de examen clínico, radiográfico e imagen por resonancia magnética.
Se utilizó la grilla de Frankel y la escala visual analógica para evaluar compromiso nervioso y el dolor respectivamente.
Los abordajes quirúrgicos fueron por vía anterior transtorácica en 6 casos y por vía supraclavicular en 1 caso.
Resultados:
En el 86% las hernias torácicas están entre T7 y L1. Fueron tratados en forma incruenta 14 pacientes y operados 7. Aumento de las cifosis torácicas, relacionadas con enfermedad de Scheuermann, se encontraron en 17 pacientes. De los operados, 5 tuvieron compromiso neurológico, 4 Frankel D y 1 Frankel C, todos evolucionaron a E.
Con respecto al dolor los pacientes mostraron mejora de los síntomas al año, tanto con el tratamiento incruento como quirúrgico.
Todos los pacientes reanudaron la actividad que desempeñaban con anterioridad.
Conclusiones:
La hernia de disco torácica es una enfermedad poco frecuente que tendría relación con la enfermedad de Scheuermann. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento incruento. La cirugía esta indicada en caso de compromiso neurológico o dolor intratable. Los síntomas neurológicos mejoran con la liberación quirúrgica.

PALABRAS CLAVE: Hernia de disco Torácica. Tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT

Background:
Symptomatic thoracic herniated disc is a non frequent disease. Diagnosis may be difficult due to the different ways it may be presented. Symptoms may vary from slight backaches to severe neurological damages. The object of this paper is the analysis of the evolution and treatment of this pathology.
Materials and methods:
A retrospective survey of 21 patients treated between June 1993 and June 1996 was used. The average follow-up was 5 years and the minimum was 2 years. All patients were assessed by means of clinical examination, radiographic tests and magnetic resonance imaging.
Frankel’s template was used as well as the analogical visual scale to assess nervous compromise and pain respectively.
Surgeries were via thoracic in 5 cases and via supra clavicles in 1 case.
Results:
86% showed that the thoracic herniated discs are between T7 and L1. 14 patients were treated with conservative treatment and 7 underwent surgery. An increase in thoracic kyphosis related to Scheuermann, was found in 16 patients.
5 patients who underwent surgery had a neurological compromise, 4 Frankel D and 1 Frankel C, they all evolved to E.
As regards pain, patients showed an improvement in the symptoms after one year, both with conservative treatment as well as surgery.
All patients were able to go back to their normal activities.
Conclusions:
Thoracic herniated disc is a very infrequent disease which would be related to the Scheuermann disease. Most patients responded well to the painless treatment. Surgery is recommended in case of a neurological compromise or untreatable pain. Neuralgic symptoms improve with surgery.

KEY WORDS: Thoracic herniation disc. Surgical treatment.

INTRODUCCION

La hernia de disco torácica es una enfermedad poco frecuente, solo el 0,15 al 4% de todas las hernias de disco, se encuentran en la región dorsal.^{1,3,4,5,16,17,25}
La primera referencia fue hecha por Key en 1838.¹³
El diagnóstico puede se difícil debido a las diferentes formas de presentación.
Los diagnósticos diferenciales deben incluir, tumores vertebrales y medulares, enfermedades desmielinizantes, angina de pecho, tumores de mama y pulmón, pleuritis, neuritis intercostales, osteocondritis y lesiones costales.⁶
La sintomatología clínica puede variar entre leves dolores de espalda a importante compromiso neurológico.⁷
La tomografía computarizada con contraste y la resonancia magnética significaron un gran avance diagnóstico.³
La indicación quirúrgica varía entre el 0,2% al 1,8% de todas las cirugías de hernia de discos de la columna vertebral.^1,5,17
Se han utilizado con diferentes resultados varios tipos de abordajes, como, las laminectomías, las costotransversectomías y los abordajes transtorácicos, a cielo abierto, y toracoscópicos.^26,24
El objetivo de este trabajo es el análisis de la evolución y tratamiento de esta patología.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de los casos. Fueron revisadas las historias clínicas de los pacientes tratados entre Junio de 1993 y Junio del 2006.
La muestra incluyó a 21 pacientes, de los cuales 9 fueron hombres y 12 mujeres. La edad promedio fue de 54 años (D.S.16).
El seguimiento promedio fue de 5 años (D.S. 3.7).
Todos los pacientes fueron evaluados con radiografías e imagen por resonancia magnética. En un caso se hizo tomografía axial computarizada. (Fig.1)
Los pacientes fueron evaluados neurortopédicamente, estudiando la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos. Se los clasificó de acuerdo con la escala de Frankel.¹⁰
Se evaluó la sintomatología dolorosa por medio de la escala visual analógica, al comenzar el tratamiento, a los tres meses y al año.
El tratamiento médico del dolor, fue en base a analgésicos y antiinflamatorios no esteroides.
Fueron indicados corsé de Jewett y ballenados toracolumbares y tratamientos fisiokinésicos convencionales.
La prueba estadística utilizada fue VCCSTAT 1.0. El α = 0,05.
Las pruebas de significación fueron realizadas con el programa STATISTI.

Técnica quirúrgica

Fue utilizado en 6 pacientes el abordaje transtorácico descrito por Bohlman.⁶
Todos los pacientes fueron operados con control de potenciales evocados intraoperatorios.
El enfermo debe ser colocado en decúbito lateral, con la cara mirando hacia el cirujano. (Fig.2-A)
Utilizamos el abordaje derecho entre la tercera y décima vértebra, para un mejor manejo de los grandes vasos. Y a la izquierda en el segmento inferior de la columna torácica para evitar la dificultad del hígado.
La toracotomía debe ser hecha a nivel de la costilla correspondiente al nivel herniado. (Fig.3B)
Se reseca la porción medial de la costilla, en forma subperióstica, separándola del ligamento costo transverso y costovertebral. Con esta maniobra de deja expuesto el pedículo inferior. Se realiza la apertura en forma longitudinal de la pleura parietal y se ligan los vasos segmentarios en mitad de camino entre los forámenes y la aorta.
Siguiendo el nervio intercostal, se procede con Kerrison delicada a la resección del pedículo inferior. De esta forma, se deja expuesta la cara lateral de la médula, revelando la compresión medular por la hernia de disco. (Fig. 2-B)
Con motor de alta velocidad, se procede a la resección del tercio posterior de ambos cuerpos vertebrales, dejando una delgada lámina ósea de cortical posterior. Se realiza la discectomía del tercio posterior del disco, quedando para el final la remoción de la hernia, que debe ser separada hacia anterior en forma muy delicada con el elevador de Penfield. (Fig.2-C)
Cuando la resección ósea ha sido importante se realiza artrodesis intersomática, en dos casos se utilizó la costilla y en un paciente cresta ilíaca.
En todos los casos se colocó drenaje de tórax bajo agua.
La técnica de Nanson¹⁹ fue utilizada en un paciente con una hernia T1-T2. La misma permite a través de una incisión transversal supraclavicular, penetrar en el estrecho torácico y tener acceso a las vértebras torácicas superiores. Se prefiere el lado derecho para evitar el conducto torácico. Se debe tener cuidado de preservar la yugular interna, la subclavia y el nervio frénico. Con este abordaje se pudo realizar la discectomía y artrodesis in situ, sin necesidad de estereotomía.¹¹

RESULTADOS

De los 21 pacientes afectados, 14 fueron tratados ortopédicamente y 7 fueron intervenidos quirúrgicamente.
Los niveles frecuentemente afectados por hernias de disco, fueron en 18 casos entre T7 y L1, y 3 entre T1 y T7. Esta distribución fue similar en los grupos de pacientes tratados en forma cruenta e incruenta.
La proporción de nivel torácico de lesión fue 18/21 casos en T7- L1=0.857(85.7%) IC 95%=0.637 (64%) a 0.97 (97%).
El tiempo promedio desde la aparición de los síntomas, hasta comenzar cualquier tratamiento fue de 6 meses en esta muestra (21 pacientes) el intervalo de confianza del 95% para el promedio fue de 5.0 a 7.7 meses en la población.
Antecedente de traumatismo de pudo constatar en 2 de los pacientes operados y en 4 tratados incruentamente, p(Fisher)=0,70098.
Por lo tanto el trauma se encontró en 6/21 casos = 0.286 (28.6%) con IC 95%= 0.11 (11%) a 0.52 (52%).
Se observó en 6 de los pacientes operados un aumento de la cifosis dorsal, promedio de 580, y en 11 de los no operados una cifosis de 66⁰, p(Fisher)=592982. Con imágenes compatibles con enfermedad de Scheuermann. (Fig. 1AB)
La proporción de dorso curvo fue 17/21 = 0.81 (81%) siendo el IC 95% = 0.58 (58%) a 0.95 (95%) en la población.
El tiempo promedio desde el comienzo de los síntomas, hasta comenzar el tratamiento fue de 6 meses (D.S.2,6).
De los 7 operados, 5 tuvieron compromiso neurológico, 3 paraparesias espásticas y 2 monoplejias. Cuatro pacientes fueron Frankel D y uno C, todos evolucionaron a Frankel E. (Tabla 1)
Tomando operados y no operados la presencia de lesión neurológica fue de 6/21 = 0.286 (28.6%) con IC 95% = 0.11 (11%) a 0.52 (52%).
De los 14 tratados incruentamente solo 1 fue Frankel D y permaneció en igual valor. La diferencia con respecto al compromiso neurológico entre operados y no operados fue significativa con una p(Fisher)=0,0055.
Con respeto a la sintomatología dolorosa, todos los pacientes tuvieron algún grado de dolor, 2 tuvieron que ser operados por dolor intratable y todos mejoraron con tratamiento cruento e incruento a los 3 meses y al año. (Tabla 2)
De los pacientes tratados incruentamente, solo uno no regreso a su tarea habitual.
Todos los pacientes operados reanudaron la actividad laboral que desempeñaban, un paciente que trabajaba en pesca de altura, volvió a navegar.
En esta serie ningún paciente tuvo complicaciones intraoperatorias, no hubo complicaciones neurológicas, vasculares ni infecciones profundas.

DISCUSIÓN

Si bien las hernias de disco torácicas sintomáticas son poco frecuentes, la incidencia de hernias de disco asintomáticas, según Wood²⁸, sería del 37%. Según la historia natural, seguida por resonancia magnética, la tendencia en la mayoría de las hernias pequeñas, sería a permanecer con igual tamaño o presentar un leve aumento de su volumen. En las de mayor dimensión la propensión seria a la reducción. Haro¹², publica recientemente dos casos de reducción herniaria .Lo anterior podría explicar, la mejoría observada con el tratamiento incruento en las dos terceras partes de los pacientes.⁷
Diversos autores han sugerido una relación entre la enfermedad de Scheuermann y la hernia de disco torácica.^6,28
Hemos encontrado que 17 de nuestros pacientes presentaban aumento de la cifosis torácica con diversos grados de degeneración de los patillos y de los discos. La mayoría de los autores estaría a favor de atribuir a los procesos degenerativos discovertebrales la etiología de la hernia de disco torácica.¹⁷ Es sugestivo que la mayor parte de nuestros pacientes tuvieran diversos valores de hipercifosis, este hecho, nos hace pensar en el factor biomecánico como elemento causal a tener en cuenta.
Factores genéticos son también sospechados²¹, uno de nuestros pacientes operados, tenía sus dos hermanos operados de hernia de disco lumbar.
El dolor fue el síntoma mas frecuente en la mayoría de nuestros pacientes, Brown⁷, lo encuentra en el 67% en forma de banda como síntoma temprano, Linscott¹⁵ refiere dolor en el 73%. En la hernia T1-T2, el dolor se ubica en la base del cuello y simula una hernia de disco cervical.¹¹
Encontramos sintomatología neurológica en el 24% de los casos; Linscott, en 78 pacientes halla un compromiso neural en el 42%. Esta diferencia podría estar dada por el mayor número de enfermos o por tratarse de una revisión de la literatura.
Estamos de acuerdo con Ortolan²⁰, en que la imagen por resonancia magnética es el estudio excluyente para el diagnóstico de las lesiones raquimedulares.
Coincidimos con Brown que el 77% de los pacientes con dolor radicular como presentación primaria mejora con tratamiento conservador. El 33% restante, cuando existe mielopatía progresiva, debilidad o parálisis de los miembros inferiores o dolor radicular refractario al tratamiento médico, deben se tratados quirúrgicamente.
El primer tratamiento quirúrgico fue notificado por Adson en 1922, quien realizó una laminectomia y resección discal. Mixter y Barr¹⁸ en 1934 describen 4 casos, refiriendo que en dos de sus tres pacientes operados por medio de laminectomia, tuvieron paraplejías. Estudios posteriores demostraron lo peligroso e inseguro que resultaban las laminectomías.^9,16
Bohlman y Zdeblick⁶ operaron 19 pacientes mediante costotransversectomía o descompresión transtorácica. Los dos resultados desfavorables de su serie fueron en casos tratados por costotransversectomía.
De nuestros casos operados 6 fueron por descompresión transtorácicas, siguiendo las directivas de Bohlman. Esta técnica permite un abordaje seguro con pocas complicaciones.^2,4,6,8
La asistencia toracoscópica puede ser usada con resultados similares y con menor consumo de analgésicos en el post operatorio, debido al menor trauma.^23,24 Todos nuestros pacientes fueron operados a cielo abierto.
Es controvertida la función que desempeña el traumatismo como causa de hernia de disco torácica.
En nuestra serie el antecedente traumático, en pacientes operados y tratados incruentamente fue similar, 29%. Por lo que no sería una variable a considerar para definir tratamiento.
Como conclusión, la hernia de disco torácica sintomática es una patología poco frecuente, que tendría relación con la enfermedad de Scheuermann. La mayoría de los pacientes mejora su sintomatología dolorosa con el tratamiento incruento. Un tercio de los pacientes requiere tratamiento quirúrgico. La cirugía se indicó cuando hubo compromiso neurológico o dolor refractario al tratamiento médico. La sintomatología neurológica mejoró, con la liberación quirúrgica por vía anterior.

Tabla 1: medición post op 33° y preop 0°




Figura 1. A-B. Rx de columna toracolumbar, con enfermedad de Scheuermann C-D Imagen por resonancia magnética del mismo paciente con hernia de disco T8-T9. E. hernia de disco calcificada, T.A.C.



Figura 2. A. Posición en la mesa operatoria. B. resección de pedículo y somatectomía posterior. C. Liberación medular.






Figura 3. Caso clínico: paciente de 24 años, físico culturista, con antecedente de accidente automovilístico de dos años de evolución. Consulta por dolor y paraparesia espástica. A-B dorso curvo, disco T7T8. C-D hernia T7-T8 con imagen de mielopatía. E. corte coronal de la hernia. F. TAC. Post operatoria. G. Corte sagital post. op. R.M. H. reconstrucción 3D. I-J Post operatorio alejado.

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