Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral

		Dr. Sarotto
		Dr. Carlos Legarreta
»		Dr. Pablo D. PLATER
		Hernia de disco torácica

Complicaciones con el uso de la Osteotomia Sustractiva Pedicular en el tratamiento del disbalance sagital

Dr. Pablo Douglass PLATER
TRABAJO PARA OPTAR A MIEMBRO TITULAR DE LA SOCIEDAD ARGENTINA
DE PATOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

INTRODUCCION

La relacion normal de las diferentes curvas de la columna vertebral, analizadas en el perfil, deben ser conservadas para lograr un balance correcto que facilite la bipedestacion. El balance, se altera tanto por perdida de lordosis lumbar, como por incremento de la cifosis toracica, provocando trastornos variables que estan en relacion con la magnitud de los cambios y con la capacidad de adaptacion del resto del raquis. Cualquier causa que altere significativamente el contorno, puede provocar en el paciente una incapacidad para estar erguido, la cual obligara a hiperextender las cadera y flexionar las rodillas. Ademas, ocasiona dolor y fatiga muscular en incluso trastornos neurologicos, generando la necesidad de complejos tratamientos correctivos.

En 1945 Smith-Petersen y cols. describieron su tecnica original para la correccion del disbalance sagital, realizando la reseccion en "V" osea-ligamentaria posterior de la columna, logrando corregir el contorno sagital a expensas de la apertura del espacio del disco intervertebral. Siendo esta una posible causa de lesiones neurologicas o vasculares iatrogenicas, produciendo ademas un espacio en la columna anterior amplioÿ que genera dificultades para la consolidacion y a la resistencia de la artrodesis.

La Osteotomia Sustractiva Pedicular (OSP) tipo "eggshell" descripta inicialmente por Heinig y cols., es una tecnica reservada para los problemas complejos de reconstruccion del contorno sagital, que posee la ventaja de obtener correcciones angulares de hastaÿ 30-40° en un solo segmento vertebral, logrando buen contacto oseo a nivel de la osteotomia. Solo se requiere un abordaje posterior.

El objetivo de este estudio, es analizar las complicaciones relacionadas con el uso de la Osteotomia Sustractiva Pedicularÿ en el tratamiento de disbalances en el contorno vertebral de diferentes origines.

MATERIAL Y METODOS

Se realizo una evaluacion retrospectiva en 50 pacientes tratados mediante OSP entre febrero de 2001 y mayo del 2008. La casuistica esta constituida por 25 pacientes del sexo masculino y 25 del femenino, con una edad promedio de 48 anos, con un minimo de 17 anos y un maximo de 82.

Los diagnostico fueron 22 casos de cifosis postraumatica, 10 casos de cifosis tuberculosa, 9 sindromes de espalda plana, 5 casos de hipolordosis degenerativa lumbar, 2 escoliosis congenitas, 1 discitis y 1 cifosis congenita. Los niveles donde fueron realizadas las osteotomias fueron 26 veces en L2, 10 en L3, 6 en L1, 2 en L4, 2 en T9, 1 en T12,1 en L5, 1 en T5 y 1 en T7.

La deformidad local fue medida segun el metodo de Cobb, entre el platillo superior de la vertebra patologica o a osteotomizar en caso de disbalances globales, y el platillo vertebral superior de la primera vertebra inferior sana en las proyecciones radiograficas de perfil. (Figura 1)

Las deformidades medidas fueron en el preoperatorio de entre -35° a 0° y postoperatorias de -5° a 38°.Para evaluar el sangrado operatorio, se realizo una busqueda de la cantidad de transfusiones necesarias en cada caso durante la internacion y relacionado con el procedimiento realizado. (Cuadro 1)

TECNICA QUIRURGICA

Se deben tener en consideracion varios detalles para la realizacion de esta tecnica.

El paciente debe ser posicionado en decubito ventral sobre un soporte adecuado de 4 postes como el Relton-Hall o similar para prevenir la compresion de los grandes vasos. Se colocan los campos calculando tres niveles por encima y por debajo del nivel planeado de osteotomia y se deja expuesta la cresta iliaca postero superior para la toma de injerto oseo. Se realiza un abordaje posterior mediano extendido desde 2 o 3 niveles por arriba hasta 2 o 3 niveles por debajo del nivel a osteotomizar. Los musculos paravertebrales son legrados subperiosticamente desde las apofisis espinosas y las laminas hasta las ap. transversas y luego separados hacia lateral obteniendo campo operatorio suficiente.

Se identifica la vertebra donde se realizara la OPS, su apofisis espinosa es resecada junto a la porcion inferior de la espinosa superior y la porcion superior de la espinosa inferior. Luego se procede a realizar una laminectomia bilateral del segmento afectado mas laminectomias y facetectomias parciales de los segmentos adyacentes.

Realizados los gestos anteriores, se colocan tornillos pediculares en los dos o tres segmentos por arriba y por debajo de la lesion asi como la colocacion de una barra para mantener la estabilidad durante la osteotomia.

Las raices nerviosas que rodean los pediculos del segmento afectado son cuidadosamente liberadas y observadas durante el resto del procedimiento.

Se vacia progresivamente el cuerpo vertebral a traves de los pediculos, teniendo cuidado de preservar la pared medial del pediculo y la pared posterior del cuerpo vertebral, asi como las superficies articulares superior e inferior en los casos que sea posible. Luego de completar el vaciamiento, se reseca la pared lateral del cuerpo vertebral asi como la pared posterior del cuerpo vertebral.

Se moldean las barras y se colocan bilateralmente. La reduccion se realiza mediante la hiperextension de las caderas inicialmente y de manera secuencial mediante la compresion entre tornillos empleando el sistema "ad hoc" del instrumental. El saco dural debe examinarse constantemente durante la reduccion para evitar compresiones iatrogenicas.

Finalmente tras completar la reduccion se coloca injerto oseo posterior y posterolateral.

RESULTADOS

Trece pacientes presentaron complicaciones. Esto es el 26% de la casuística. Hubo 15 complicaciones, lo que representa un 30% de complicaciones. Algunos pacientes presentaron más de una complicación.

Se observaron 5 infecciones profundas las cuales fueron tratadas mediante debridamiento quirúrgico más antibiótico terapia específica, 2 fallas del instrumental con síndromes de adición y una fractura por encima del limite superior, 5 lesiones neurológicos: una paraplejia con shock medular luego de la maniobra de compresión con la OSP realizada en T9 y recuperación completa de su lesión a los 6 meses, una paraparesia progresiva en un paciente pottico paciente a las 48 hs. de la cirugía. Reoperado, se encontró mayor cantidad de material caseoso en el canal. Una paresia de L2, una paresia de L5, una cruralgia L2 bilateral secundaria a una compresión radicular en el sitio de la osteotomía la cual fue reexplorada. (Fig 2 )

Todas las manifestaciones neurológicas se recuperaron antes de los 6 meses.

En un caso, se reoperó un enfermo por una fístula de LCR la cual se soluciono de forma habitual. En un caso se observó una seudo artrosis de los niveles fusionados pero no donde se realizó la osteotomía.

En cuanto al sangrado, 4 paciente no recibieron transfusiones; cabe destacar que el diagnóstico fue de cifosis tuberculosa. Se transfundieron un mínimo de 0 y un máximo de 9 unidades con un promedio de 2.26 unidades por paciente.

Un total de 9 pacientes fueron reoperados en una oportunidad y 2 en dos.
Las reoperaciones se debieron a: 5 infecciones, 2 lesiones neurológicas, 1 estenosis residual a nivel de la osteotomía y otra por compresión residual caseosa, una fístula de LCR y una seudoartrosis a la que se le realizó retiro de material y colocación de injerto. El promedio de corrección fue de 22.70º con un mínimo de 10º y un máximo de 48º.

DISCUSIóN

La descompresión y la corrección de la columna vertebral por un único abordaje posterior fue descripta inicialmente por Heinig. Basándose en el principio del debilitamiento vertebral mediante el vaciamiento vertebral transpedicular progresivo, retiro de los elementos posteriores y proceder a la fractura por compresión del cuerpo vertebral mientras se observa cuidadosamente el saco dural y las raíces nerviosas. Una de las grandes ventajas de observar las estructuras neurológicas posteriores, es poder asegurar la ausencia de estructuras peligrosas alrededor del saco dural.

Debido a que la osteotomía transpedicular sustractiva tiene como resultado una gran superficie de contacto de hueso esponjoso con hueso esponjoso, los índices de consolidación resultan elevados. Además de obtener tratamiento satisfactorio para las descompresiones neurológicas, permite correcciones de las deformidades angulares, y la estabilización de la columna vertebral.

La versatilidad de esta técnica permite su utilización no solo en el tratamiento de cifosis lumbares sino en las cifosis postraumáticas y también en los casos de deformidades tumorales o infecciosos. Permite correcciones angulares entre 30º-40º según Gertzbein & Harris así como Lehmer.

Las complicaciones neurológicas fueron documentadas por Bochowski et al en 108 casos de osteotomías durante un período de 10 aÑos donde observó 11% de lesiones neurológicas (se consideraba lesión neurológica una pérdida de 2 grados o más de función motora de una raíz y/o pérdida de control de esfínteres). En 2.8% los daÑos fueron permanentes, Un total de 9 paciente fueron reoperados en esa serie y necesitaron un ampliación de la descompresión. En nuestra serie, 2 pacientes fueron reoperados por problemas neurológicos y también necesitaron una nueva descompresión, y no se observaron secuelas neurologías definitivas.

En ese trabajo se enumeran las posibles complicaciones que son debidas a falta de descompresión, a un fenómeno de plicatura dural secundaria a acortamiento de la columna y por último al realizar la OSP se puede producir un decalaje vertebral, por lo que se recomienda la colocación transitoria de un barra.

Frente al exceso de duramadre algunos autores recomiendan la realización de una duro plastia. En nuestra experiencia, no hemos realizado ningún tipo de gesto para evitar este fenómeno tipo acordeón del saco dural y no observamos complicaciones relacionadas.

Unas de las complicaciones más frecuentes, son las pérdidas hemáticas que fluctúan entre los 500ml y los 3000ml, para lo cual es necesario contar con un anestesiólogo preparado para la reposición de fluidos y la transfusión en algunos casos, y fundamentalmente para un correcta anestesia hipotensiva. Unsal et al. reportaron en serie de 32 osteotomías una perdida hemática de 1.2 lts promedio, con un mínimo de 0.7 lts y máximo de 2.5lts Bridwell sobre una serie de 41 pacientes donde se realizaron OTP en sangrado fue de 2617ml +-1645ml.

En nuestra experiencia, el mayor sangrado proviene de los vasos epidurales y es donde más hincapié se debe hacer para cohibir el sangrado. La utilización de coagulador bipolar, Surgicel® y Spongostan® son fundamentales para controlar estos vasos. Una vez cohibido el sangrado, se continúa con el procedimiento correctivo.

La segunda fuente de sangrado es el hueso durante la realización de la osteotomía, para ello se puede utilizar cera de Horsley dentro del cuerpo de la vértebra en que se está trabajando, aunque el gesto con el que se detiene definitivamente el sangrado vertebral es el cierre de la OSP.

CONCLUSIóN

Consideramos que la osteotomía transpedicular sustractiva presenta ventajas que estimulan al empleo de esta técnica como una alternativa válida para la resolución de deformidades no solo en el plano sagital sino también triplanares. Si bien el índice de complicaciones es alto. se la debe considerar como una cirugía de rescate y por ello el paciente y la familia deber estar bien enterados de las complicaciones de la técnica, que si bien estas son frecuentes no suelen ser definitivas.

Tabla 1: medición post op 33° y preop 0°

Cuadro 1

PACIENTE	EDAD	DIAGNOSTICO	FRANKEL	FRANKEL POST	FRANKEL ACTUAL	UNIDADES	COMPLICACIONES	CIFOSIS PRE	CIFOSIS POST	CORRECCION
MG	53	CIFOSIS POST. L3	E	E	E	€ 3.00		-29	0	29
NBV	27	CIFOSIS POST L2	E	E	E	€ 7.00	INFECCION PROFUNDA	-19	3	16
MM	49	POTT T5T6	C	E	E	€ 2.00		22	0	22
AS	60	ESPONDILODISCIS T9	E	E	E	NO		26	5	21
CG	27	FRACTURA L1	E	E	E	€ 2.00		24	0	24
CD	35	CIFOSIS POST. L2	E	E	E	€ 2.00		30	4	26
AP	58	MAL DE POTT T7	D	A	D	€ 2.00	PARAPLEJIA TRANSITORIA	34	-4	30
SG	33	MAL DE POTT L3	E	E	E	NO	deficit neurologico 5 post ops	26	0	26
HR	59	MAL DE POTT T9	D	A	D	l.z	monplejia 48hs post op	33	-10	23
IGS	23	FXLX L1	A	A	A	€ 3.00		19	0	19
LR	26	CIFOSIS POS L2	E	E	E	€ 4.00		35	0	35
CE	43	FRACTURA LUXA L4L5	D	D	D	€ 3.00		18	-4	14
EV	80		E	E	E	€ 3.00		22	1	21
MA	45	CIFOSIS POST L2	E	E	E	€ 2.00		26	0	26
AP	28	MAL DE POT L2	E	E	E	NO		30	-5	25
SA	67	POTT L3	E	E	E	2		20	0	20
FL	34	cifosis CONGENITA	A	A	A	3		0	15	15
GP	43	MAL DE POTT L2	e	e	e	4	revision falla del implante	-30	-5	25
RC	55	cifosis posr l1	e	e	e	2		-25	0	25
AG	44	CIFOSIS l2	E	E	E	2		-22	0	22
EK	74	l2 cifosis post.	E	E	E	3	Infección	-20	0	20
HR	35	CIFOSIS L2	E	E	E	2	Infección	-22	0	22
CR	35	l2 cifosis post.	E	E	E	3		-22	0	22
EB	82	discitis l3	E	E	E	2		-10	5	15
MG	54	cifosis postruamtica l2	E	E	E	2		-15	0	15
FD	17	ESCO CONGENITA	E	E	E	2		0	10	10
CC	55	CIF POR L2	E	E	E	2		-20	0	20
RG	44	CIF L2	E	E	E	1		-22	0	22
AG	21	FX L2	A	A	A	2		-24	0	24
MG	24	POTT L3	E	E	E	NO		-30	-5	25
IS	62	FLAT L2	E	E	E	1		0	33	33
COG	56	FLAT L2	E	E	E	1		0	30	30
EG	67	FLAT L2	E	E	E	2	FALLA DE IMPLANTE ADISION	0	15	15
NC	47	FLAT L3	E	E	E	2		0	15	15
LA	63	FLAT L2	E	E	E	4		0	18	18
LM	43	FLAT L1	E	E	E	9		0	17	17
BR	66	FLAT L3	E	E	E	2		0	13	13
IA	56	FLAT L2	E	E	E	2	SDME DE ADISION	0	28	28
IDV	73	FLAT L2 REVISION	E	E	E	2		0	35	35
FLZ	80	CIFOSIS L2	E	E	E	1		-20	0	20
MI	65	CIFOSIS L2	E	E	E	2	paresia l3, fistula lcr, infeccion	0	20	20
CRR	41	LISTESIS GE L4 FLAT	E	E	E	4		0	15	15
MK	34	L2	E	E	E	2		-10	38	48
FN	66	L3	E	E	E	4		-5	25	20
JCG	66	CIFOSIS L2	E	E	E	1	PSEUDOARTROSIS	-10	20	30
RC	17	CIFOSIS T12	E	E	E	2	INFECCIóN	-5	20	15
ZP	64	CIFOSIS LUMBARl2	e	e	E	1		0	30	30
CV	48	L3 ESCOLIOSIS CONGENI	E	E	E	2		-5	18	23
AV	65	pott 3	E	E	E	1		-10	20	30
LK	23	cif post l2	C	C	C	2		-22	0	22

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